“Kiedy nieraz myślę i nic nie wymyślę, to sobie myślę: po co ja tyle myślałem? Przecież mogłem nic nie myśleć i byłbym tyle samo wymyślił’’
Jan Twardowski
Strategia leczenia chorych z COVID19
Jakie badania zrobić na początku choroby?
Zalecane jest zbadanie przez lekarza poziomu CRP, prokalcytoniny, ferrytyny, D-dimerów, LDH, całkowitej ilości leukocytów oraz rozmazu krwi obwodowej i RTG lub CT klatki piersiowej.
Większość pacjentów z COVID-19 ma prawidłowy poziom prokalcytoniny przy znacząco podniesionym poziomie CRP. Szybki i znaczący wzrost białka CRP wskazuje na możliwość wtórnej infekcji bakteryjnej. D-dimery są znacząco podniesione w ciężkich przypadkach i potencjalnie mogą być stosowane jako czynnik predykcyjny złego rokowania. Pacjenci z niskim poziomem leukocytów na początku okresu rozwoju choroby mają gorsze rokowanie. U pacjentów w ciężkim stanie stopniowo zmniejsza się liczba leukocytów krwi obwodowej. Poziomy IL-6 oraz IL-10 są bardzo wysokie u pacjentów w ciężkim stanie. Monitorowanie poziomów IL-6 oraz IL-10 jest przydatne w celu oceny ryzyka postępu choroby do stanu ciężkiego.
Klasyfikacja kliniczna:
- Łagodny przebieg COVID-19
Objawy kliniczne są łagodne, nie stwierdza się zmian typowych dla zapalenia płuc w diagnostyce obrazowej ( RTG, TK-Tomografia Komputerowa)
- Umiarkowany przebieg
Pacjenci mają objawy takie jak gorączka oraz objawy ze strony układu oddechowego charakterystyczne dla infekcji: męczący kaszel, odkrztuszanie plwociny, męczące poty, duszność.
Stwierdza się zmiany charakterystyczne dla zapalenia płuc w diagnostyce obrazowej.
- Ciężki przebieg
Dorośli, który spełniają jakiekolwiek z wymienionych kryteriów: liczba oddechów ≥30/min; saturacja krwi ≤ 93 % w spoczynku, ciśnienie parcjalne tlenu (PaO2)/frakcja wdychanego tlenu (FiO2)≤ 300 mmHg.
Pacjenci ze zmianami w płucach zajmującymi ≥ 50% ich powierzchni, które zaistniały w przeciągu 24-48 godzin w obrazowaniu płuc powinni być traktowani, jako pacjenci z ciężkim przebiegiem zakażenia.
- Bardzo ciężki przebieg (critical cases)
Pacjenci, którzy spełniają jakiekolwiek z wymienionych kryteriów: niewydolność oddechowa wymagająca wentylacji mechanicznej; wstrząs; inne niewydolności narządowe wymagające monitorowania i leczenia na oddziale intensywnej terapii.
COVID-19 jest chorobą wirusową. Antybiotyki nie są zalecane w celu zapobiegania infekcjom bakteryjnym u pacjentów o łagodnym i umiarkowanym przebiegu choroby; powinny być ostrożnie stosowane.
U pacjentów o ciężkim przebiegu, mając na uwadze ich stan ogólny, antybiotyki mogą być stosowane podanych sytuacjach: rozległe zmiany w płucach, nadmiar wydzieliny oskrzelowej, przewlekłe choroby dróg oddechowych z historią infekcji dolnych dróg oddechowych.
Objawy i stan pacjenta oraz wskaźniki takie jak morfologia krwi, białko C-reaktywne i prokalcytonina muszą być stale monitorowane w czasie leczenia. W razie zaobserwowania zmiany stanu chorego wymagana jest jego kompleksowa ocena kliniczna. Jeśli nie da się wykluczyć zakażenia wtórnego, należy zbadać odpowiednie próbki na obecność kwasów nukleinowych, antygenów i przeciwciał, wykonać posiewy, aby jak najszybciej ustalić czynnik zakaźny.
Antybiotykoterapię empiryczną można zastosować w podanych przypadkach:
- Zwiększona ilość odkrztuszanej wydzieliny; ciemniejszy kolor śliny; żółta, ropna plwocina;
- Wzrost temperatury ciała niespowodowany zaostrzeniem pierwotnej choroby;
- Znaczny wzrost liczby białych krwinek i/lub neutrofili
- Prokalcytonina ≥ 0.5 ng/mL
- Pogorszenie wskaźnika oksygenacji lub zaburzenia krążenia niespowodowane zakażeniem wirusowym
- Inne objawy możliwie wywołane przez czynnik bakteryjny.
Niektórzy pacjenci z COVID-19 są bardziej narażeni na wtórne zakażenia grzybicze ze względu na osłabienie odporności komórkowej spowodowane infekcjami wirusowymi, stosowanie glikokortykosteroidów i/lub antybiotyków o szerokim spektrum działania. Niezbędne jest badanie mikrobiologiczne próbek pobranych z dróg oddechowych u pacjentów w stanie ciężkim oraz D-glukozy (G-test) i galaktomannanu.
Należy być czujnym na możliwe pojawienie się kandydoz oraz być gotowym na związane z tym wdrożenie leczenia przeciwgrzybiczego. Stosowanie flukonazolu lub innych środków przeciwgrzybiczych jest zalecane w podanych sytuacjach:
- Pacjent przyjmuje antybiotyki o szerokim spektrum działania przez 7 dni, lub dłużej.
- Pacjent jest karmiony parenteralnie (pozajelitowo).
- Pacjent jest poddawany inwazyjnemu leczeniu.
- Pacjent ma pozytywny wynik na Candida w próbkach pobranych z dwóch lub więcej miejsc.
- Pacjent ma znacznie podwyższone wyniki G-testu.
Należy spodziewać się możliwości pojawienia inwazyjnej aspergilozy płucnej.
Terapia przeciwgrzybicza z worikonazolem:
- Pacjent przyjmuje glikokortykosteroidy przez 7 lub więcej dni.
- Pacjent ma agranulocytozę.
- Pacjent cierpi na przewlekłą obturacyjną chorobę płuc i ma pozytywny wynik posiewu na Aspergillus z próbek pobranych z dróg oddechowych;
- Pacjent ma znacznie podwyższone wyniki GM-testu.
U części pacjentów z COVID-19 występują objawy ze strony przewodu pokarmowego (takie jak ból brzucha i biegunka) z powodu bezpośredniego zakażenia wirusowego śluzówki jelita lub działania leków przeciwwirusowych i przeciwinfekcyjnych. U pacjentów z COVID-19 odnotowano zaburzoną równowagę mikrobiologiczną, która manifestowała się znaczną redukcją jelitowych bakterii probiotycznych takich jak lactobacillus i bifidobacterium. Zaburzenia równowagi mikroekologii jelitowej mogą prowadzić do translokacji bakteryjnej i wtórnej infekcji, z tego powodu szczególnie istotne jest zachowanie równowagi mikroekologii jelitowej poprzez modulatory mikroekologiczne i wsparcie odżywcze.
Zastosowanie probiotyków
(1) Probiotyki mogą ograniczyć translokację bakteryjną i zmniejszyć ryzyko wtórnej infekcji. Dzięki nim możliwy jest wzrost dominującej flory jelitowej, zahamowanie wzrostu szkodliwych bakterii, zmniejszenie produkcji toksyn i ograniczenie infekcji spowodowanych dysbiozą jelitową.
(2) Probiotyki mogą złagodzić objawy żołądkowo-jelitowe. Zmniejszają ilość wody w stolcu, poprawiają charakter stolców i częstość defekacji, a także ograniczają biegunkę poprzez hamowanie atrofii błony śluzowej.
Terapia osoczem ozdrowieńców dla pacjentów COVID-19
Od czasu raportu Behringa i Kitasato na temat działań terapeutycznych antytoksyny błoniczej w 1891 roku terapia osoczem stała się istotną metodą leczenia ostrych chorób infekcyjnych.
Progresja nowej choroby infekcyjnej jest błyskawiczna dla ciężko chorych pacjentów.
Na wczesnym etapie patogeny uszkadzają narządy docelowe bezpośrednio, a później prowadzą do poważnych uszkodzeń immunopatologicznych. Przeciwciała odpornościowe mogą efektywnie i bezpośrednio zneutralizować patogeny, co ogranicza uszkodzenie narządów docelowych, a także hamuje późniejsze uszkodzenia immunopatologiczne.
Podczas wielokrotnych globalnych wybuchów pandemii, WHO także podkreśla, że „terapia osoczem’’ ozdrowieńców jest jedną z najbardziej rekomendowanych potencjalnych terapii, a także była stosowana podczas innych wybuchów epidemii”.
Zasadniczo osocze nie powinno być stosowane u pacjentów, z COVID-19 w przypadku trwania choroby powyżej 3 tygodni. Jednak w zastosowaniu klinicznym zauważamy, że terapia osoczem jest skuteczna u pacjentów, których czas trwania choroby przekracza 3 tygodnie oraz u których badanie próbki z dróg oddechowych na obecność kwasów nukleinowych wirusa jest ciągle dodatnie. Może to przyspieszyć eliminację wirusa, zwiększyć liczbę limfocytów i komórek NK, obniżyć osoczowy poziom kwasu mlekowego i poprawić funkcję nerek.
Wypis i plan obserwacji pacjentów z COVID-19.
Warunki wypisu
(1) Temperatura ciała musi pozostać w normie, przez co najmniej 3 dni (temperatura mierzona w uchu być niższa niż 37, 5 st. C.
(2) Objawy ze strony układu oddechowego uległy znaczącej poprawie.
(3) Test na obecność kwasu nukleinowego musi być ujemny w dwóch następujących po sobie badaniach.
(Należy zachować odstęp między badaniami, co najmniej 24h).
Jeśli to możliwe, w tym samym czasie można wykonać testy kwasu nukleinowego z próbek kału.
(4) Badania obrazowe płuc wykazują wyraźną poprawę zmian.
(5) Nie ma chorób towarzyszących ani powikłań, które wymagają hospitalizacji.
(6) Sp02 > 93% bez wspomagania tlenem;
(7) Zatwierdzenie wypisu przez interdyscyplinarny zespół medyczny.
Farmakoterapia po wypisie
Zasadniczo, po wypisaniu pacjenta, leki przeciwwirusowe nie są konieczne. Można zastosować leczenie objawowe, jeśli pacjent ma łagodny kaszel, słaby apetyt, grubo obłożony język itp. Oczywiście należy stosować preparaty modelujące prawidłową funkcję układu odpornościowego.
Zapraszamy do Poradni Budowania Odporności w Happy Clinic.
Izolacja domowa
Po wypisie, pacjent powinien pozostać w izolacji domowej.
Zalecane warunki podczas domowej izolacji to:
1 Niezależna przestrzeń życiowa, w której jest możliwa częsta wentylacja i dezynfekcja.
2 Unikanie kontaktu z niemowlętami, osobami starszymi i osobami o obniżonej odporności.
3 Pacjenci oraz członkowie ich rodzin muszą nosić maseczki ochronne oraz często myć ręce.
4 Temperatura ciała powinna być mierzona dwa razy na dobę (rano i wieczorem). Jednocześnie należy zwracać szczególną uwagę na wszelkie zmiany stanu zdrowia pacjenta.
Dalsza kontrola lekarska
W celu dalszej kontroli dla każdego wypisanego pacjenta powinien zostać przydzielony lekarz specjalista. Pierwszy telefon kontrolny do pacjenta powinien być wykonany w ciągu 48h po wypisie. Kontrolne badania ambulatoryjne powinny zostać przeprowadzone tydzień, dwa tygodnie oraz miesiąc po wypisie.
Obejmują one ocenę funkcji wątroby oraz nerek, badanie krwi, badanie kwasu nukleinowego z plwociny oraz próbek stolca. Badania czynnościowe układu oddechowego lub/i tomografia komputerowa płuc powinny być rozpatrzone w zależności od stanu pacjenta. Kolejna ocena powinny być wykonana trzy i sześć miesięcy po wypisie.
Badania dla pacjentów z łagodnym przebiegiem COVID-19
- 2019 Novel Coronavirus RNA Detection (3 miejsca pobrania) (plwocina, wymaz z nosa i badanie kału) jednokrotnie.
- Morfologia krwi, profil biochemiczny, badanie ogólne moczu, badanie kału + test na krew utajoną w kale,
- Badanie układu krzepnięcia plus D-dimery, gazometria + LDH, ASO + RF + CPR + CRP, OB, PCT, grupa krwi w układzie ABO + RH, funkcja tarczycy, enzymy sercowe + ilościowe oznaczenie troponiny w surowicy krwi, testy na inne n wirusy układu oddechowego, cytokiny, testy G/GM, enzym konwertujący angiotensynę.
- USG wątroby, pęcherzyka żółciowego, trzustki i śledziony, echokardiografia i TK płuc
Źródło: Japanese Journal of Infection Diseases Tłumaczyła dr Iwona Manikowska
Dodaj komentarz